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お客様の情報
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お名前
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例)山田太郎
フリガナ
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例)ヤマダタロウ
年齢
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歳
※半角英数字
例)28
ご住所(都道府県)
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
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広島県
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香川県
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高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※選んでください
ご住所(市区町村・番地)
例)小牧市西之島1868
ご住所(マンション名など)
例)ミツワビル101号
電話番号
*
※半角英数字
例)03-0000-0000
携帯電話番号
※半角英数字
例)090-0000-0000
メールアドレス
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※正しくご記入いただかないとご連絡できません。ご注意ください。
例)taro@aa.bbb.co.jp
お車の情報
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メーカー名
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例)トヨタ
車種名
*
例)カローラ
グレード
*
例)GEサルーン
排気量
*
cc
※半角英数字
例)1800
年式
*
平成
昭和
年~
平成
昭和
年~
走行距離
*
kmくらい
例)15000
色
第1希望
*
例)白
第2希望
例)シルバー
第3希望
例)ブルー
事故歴
*
なし
あり
予算
円くらい
※半角英数字
その他のご要望など
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